廣州市非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)現(xiàn)狀分析與對策

  • 發(fā)布時間:2019-03-15
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     廣州市非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)現(xiàn)狀分析與對策
    作者： 許豐　王麗芝　黃煜民（引自https://www.xzbu.com/6/view-8164576.htm）

    [摘要] 當(dāng)前我國醫(yī)療轉(zhuǎn)運體系尚未覆蓋非急救轉(zhuǎn)運領(lǐng)域，非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)功能缺失，但與此相對的是，隨著我國國民經(jīng)濟的發(fā)展，人口老齡化的加快，以及新醫(yī)改的推進，非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)需求日益增多，供需矛盾逐漸顯現(xiàn)。非急救轉(zhuǎn)運作為原有醫(yī)療轉(zhuǎn)運體系的補充，發(fā)展前景廣闊，但目前非急救轉(zhuǎn)運市場混亂無序且缺乏有效監(jiān)管，亟需探索出一套行之有效的管理模式。在探索過程中，部分城市向國外引入的院前急救分類救護系統(tǒng)并不完全適用本地情況，而社會化運營的非急救轉(zhuǎn)運公司在發(fā)展過程中同樣遇到了各種難題。本文通過調(diào)查分析廣州市非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)現(xiàn)狀，結(jié)合國內(nèi)外經(jīng)驗及當(dāng)下面臨的困境，探索構(gòu)建非急救轉(zhuǎn)運體系的對策，以期推動非急救轉(zhuǎn)運產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，增加服務(wù)供給，更好地滿足老百姓日益增多的出院、轉(zhuǎn)院等非急救轉(zhuǎn)運需求。
    隨著人民生活水平的提高，人口老齡化的加快，以及分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的推進，傳統(tǒng)醫(yī)療轉(zhuǎn)運體系無法滿足日益多元化的醫(yī)療轉(zhuǎn)運需求，由于非院前急救醫(yī)療用車所引發(fā)的“黑救護車”亂象已經(jīng)成為社會廣泛關(guān)注的焦點[2]。構(gòu)建規(guī)范、安全、便捷的非急救轉(zhuǎn)運體系對滿足人民的醫(yī)療轉(zhuǎn)運需求和完善我國的醫(yī)療轉(zhuǎn)運體系具有重要意義。
    　　1 非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)現(xiàn)狀
    　　1.1 非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)功能缺失
    　　廣州市的醫(yī)療轉(zhuǎn)運任務(wù)主要由廣州市急救醫(yī)療指揮中心（以下簡稱“廣州120”）負(fù)責(zé)，主要承擔(dān)急危重癥和災(zāi)害事故患者的現(xiàn)場急救和監(jiān)護轉(zhuǎn)運、重大活動的醫(yī)療保障等院前醫(yī)療急救任務(wù)，具有公益和基礎(chǔ)保障性質(zhì)，享有政府價格補貼，收費較低，不提供非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)，也不提供跨省市服務(wù)。廣州120救護車全部為“梅賽德斯-奔馳”品牌，車載設(shè)備均以急救標(biāo)準(zhǔn)配置，車輛使用和養(yǎng)護成本高；按照目前醫(yī)療機構(gòu)管理條例規(guī)定，院前急救救護車必須配備具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的急救醫(yī)生[3]，人力成本高。 　　與此相對，一方面是大量非急救轉(zhuǎn)運業(yè)務(wù)占據(jù)急救轉(zhuǎn)運資源造成資源浪費，一方面是有非急救轉(zhuǎn)運需求時無車可用。當(dāng)患者需要轉(zhuǎn)運到醫(yī)療較發(fā)達地區(qū)作進一步治療時，大醫(yī)院往往缺乏足夠的人力物力到下級醫(yī)院去接送患者，而小醫(yī)院往往也沒有足夠的轉(zhuǎn)運條件，如不具備可以外派的醫(yī)護人員、救護車、醫(yī)療設(shè)備等。
    　　目前廣州市僅有兩家合法開展非120急救轉(zhuǎn)運業(yè)務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)[4-5]。本文使用方便抽樣法，從廣州3家三甲醫(yī)院抽取300例患者或家屬進行問卷調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，73%受訪者表示完全不知道或不太清楚如何辨識正規(guī)救護車；91%市民沒聽說過非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)。正規(guī)化的非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)尚未普及，當(dāng)患者有用車需求時，難以準(zhǔn)確判別將要使用的非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)是否正規(guī)、合法，甚至不知道有正規(guī)的非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)可以選擇，因而“黑救護車”得以長期占據(jù)非急救轉(zhuǎn)運市場。
    　　1.2 非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)需求多元
    　　我國2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)公報顯示，我國65歲及以上人口占比8.87%，同2000年第五次全國人口普查相比，比重上升1.91%[6-7]，老齡化進程逐步加快，老齡人口醫(yī)療轉(zhuǎn)運需求有所增加。由于新醫(yī)改提出了分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的要求，相應(yīng)地符合新醫(yī)改舉措的醫(yī)療轉(zhuǎn)運需求也逐漸增多。此外，我國傳統(tǒng)文化中素有“落葉歸根”的思想，放棄治療出院或終末狀態(tài)的患者多有在家里離世愿望，需要救護車護送回家；隨著經(jīng)濟的發(fā)展和生活水平的提高，人民對醫(yī)療水平的要求也是越來越高，但醫(yī)療水平區(qū)域發(fā)展不平衡的問題依舊突出，跨省市轉(zhuǎn)院普遍存在；由于現(xiàn)行醫(yī)保政策的限制，很多外地患者在工作地住院卻無法享受醫(yī)保，需要返鄉(xiāng)就醫(yī)，非急救服務(wù)訴求越來越多[8]。另一方面，上轉(zhuǎn)疑難重癥患者，可為醫(yī)療發(fā)達地區(qū)醫(yī)院拓展病源；下轉(zhuǎn)康復(fù)期患者，可提高下級醫(yī)院病床使用率和上級醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率，無論對醫(yī)院還是患者，非急救轉(zhuǎn)運都具有重要意義。
    　　廣州某專職負(fù)責(zé)非急救轉(zhuǎn)運的醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“A機構(gòu)”），2015年共配備救護車10輛，全年轉(zhuǎn)運達2870車次，轉(zhuǎn)運量與一家普通三甲醫(yī)院相當(dāng)；平均轉(zhuǎn)運距離為134.0 km，遠(yuǎn)大于“廣州120”4 km左右的平均轉(zhuǎn)運半徑[9]；其中，跨省市長途轉(zhuǎn)運1329車次，占總轉(zhuǎn)運量的46.3%，見表1?？祻?fù)出院和放棄治療回家兩類轉(zhuǎn)運合計979車次，占總轉(zhuǎn)運量的34.1%，見表2。其中，跨省市長途轉(zhuǎn)運和以康復(fù)出院和放棄治療回家為目的的非急救轉(zhuǎn)運需求，120指揮中心和醫(yī)院自有救護車都難以滿足。
    　　1.3 非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)市場廣闊
    　　將救護車現(xiàn)場服務(wù)大致分為需現(xiàn)場搶救和不需現(xiàn)場搶救兩類，對廣州市3家大型三甲醫(yī)院急診科2015年救?o車出車量進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，其中不需現(xiàn)場急救的出車車次占比高達63.6%，見表3。2010年上海市醫(yī)療急救中心調(diào)研結(jié)果顯示，如果將急救業(yè)務(wù)粗分為現(xiàn)場急救、康復(fù)和轉(zhuǎn)院，非現(xiàn)場急救業(yè)務(wù)占30%左右[10]。南京市急救中心公布數(shù)據(jù)顯示，2015年急救出車約12萬次，其中，感冒、拉肚子以及轉(zhuǎn)院等“不急”的出車，達到6萬余次，占總出車數(shù)近60%；因有限資源被侵占，每年呼救患者中有約10%的危重病患無法在第一時間等來救護車[11]。急救資源被非急救需求擠占嚴(yán)重，非急救用車需求量大，實施醫(yī)療轉(zhuǎn)運分級救護具備現(xiàn)實基礎(chǔ)。
    　　2 非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)管理困境
    　　目前世界上有兩大主要院前急救體系形式，簡稱美英模式和法德模式[12-14]。歐美20多個國家已實行分類救護，美國于20世紀(jì)80年代開始應(yīng)用醫(yī)療優(yōu)先分級調(diào)度系統(tǒng)（MPDS）[15-16]，當(dāng)時僅有不到0.3%的個案低估了緊急情況，沒有患者因低估病情而受到傷害[3]。
    　　院前急救分類救護系統(tǒng)在我國尚處于起步階段，從2013年起，我國部分城市開始探索分類救治模式[17]。目前國內(nèi)已有蘇州市、無錫市、云南省急救中心開始使用MPDS，但是問題不少：云南省急救中心應(yīng)用MPDS半年后，不少市民因調(diào)度員使用MPDS詢問時間較以往明顯延長而感到不滿，此現(xiàn)象在無錫市也有出現(xiàn)；接到求救電話后，若調(diào)度員根據(jù)MPDS評估結(jié)果做出不派車的決定，在我國是沒有法律依據(jù)的，所以只能按照急救需求安排救護車；由于尚未建立分層急救資源體系，目前的應(yīng)用停留在分級受理階段，并未進入分級調(diào)度階段[18]。
    　　2014年至今廣州已有兩家醫(yī)療機構(gòu)分別獲得廣東省衛(wèi)計委和廣州市衛(wèi)計委的批準(zhǔn)合法開展非120急救轉(zhuǎn)運業(yè)務(wù)，但客戶來源仍靠派發(fā)小廣告或醫(yī)院職工推薦等傳統(tǒng)手段，存在經(jīng)營規(guī)模小、經(jīng)濟效益差、響應(yīng)速度慢、推廣力度低、社會辨識弱、區(qū)域壟斷強、監(jiān)管手段缺等問題。另外，呼車叫車需要反復(fù)的電話溝通，便捷性差且信息交流易出現(xiàn)紕漏，還存在價格透明度不足、缺乏公開的服務(wù)評價制度等諸多問題。另外，人力資源緊缺是非急救轉(zhuǎn)運機構(gòu)運營的一大難題，上述A機構(gòu)2015年離職率高達37.5%：由于專職從事非急救轉(zhuǎn)運的醫(yī)護人員服務(wù)的對象主要是非急危重癥患者或者是經(jīng)過醫(yī)院診治、病情穩(wěn)定或已有明確診斷和醫(yī)囑的患者，工作過程缺乏學(xué)習(xí)和鍛煉價值，提升空間有限，缺乏成就感，導(dǎo)致優(yōu)秀人才招不來，年輕人員留不住。
    　　3 對策與建議
    　　3.1 分離急救與非急救業(yè)務(wù)
    　　考慮到我國現(xiàn)階段人口教育程度和文化素質(zhì)相對發(fā)達國家偏低，配套制度、法律法規(guī)不健全等國情，暫不宜直接引入歐美分類救護模式。在新醫(yī)改中，政府鼓勵社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，方案提出建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機制，積極促進非公醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制[19-21]。實現(xiàn)急救業(yè)務(wù)與非急救業(yè)務(wù)相分離，將非急救轉(zhuǎn)運業(yè)務(wù)分流給社會[8]，區(qū)別于120急救系統(tǒng)，借助社會力量，建立規(guī)模化、由市場調(diào)節(jié)供需關(guān)系和服務(wù)價格的非急救轉(zhuǎn)運體系，方有望解決120救護車難以承擔(dān)非急救轉(zhuǎn)運的問題。
    　　在120急救服務(wù)專線的基礎(chǔ)上，增設(shè)非急救服務(wù)專線，急救服務(wù)仍由廣州120提供，其響應(yīng)速度快，設(shè)備齊全，醫(yī)護要求標(biāo)準(zhǔn)高，按物價局標(biāo)準(zhǔn)收費，價格較低，主要負(fù)責(zé)市內(nèi)院前急救任務(wù)；非急救服務(wù)由社會提供，響應(yīng)速度慢，設(shè)備簡單，醫(yī)護要求標(biāo)準(zhǔn)低，由市場定價，收費較高，可承擔(dān)跨省市轉(zhuǎn)運任務(wù)。市民可根據(jù)需要自主選擇不同的服務(wù)。為防止急救資源被濫用，借鑒新加坡的做法，對于120急救用車，如果非緊急情況的患者使用了急救服務(wù)，則需按市場價格收取較高費用，以減少急救資源被隨意擠占；是否為緊急情況，由接診醫(yī)師判定。對于住院患者，由主管醫(yī)生評估病情，判斷其是否適合非急救轉(zhuǎn)運。 　　3.2 構(gòu)建智能化非急救呼車app
    　　利用日趨成熟的移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，結(jié)合市面上日益普及的網(wǎng)約車app及醫(yī)療app，整合成符合醫(yī)療實際，安全性、私密性更高的非急救用車管理平臺，即“非急救呼車app”，app對接居民健康檔案或醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，以提高申請用車時病情錄入的準(zhǔn)確性和便捷性。市民可通過app提交用車申請，呼車將變得更加準(zhǔn)確、便捷、安全。非急救呼車app作為統(tǒng)一管理的公開平臺，可以有效幫助患方乃至醫(yī)護人員準(zhǔn)確判別這些轉(zhuǎn)運機構(gòu)的資質(zhì)，患方還能通過這一平臺，查閱這些機構(gòu)過往的服務(wù)評價情況，自主選擇優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
    　　3.3 加大非急救轉(zhuǎn)運業(yè)務(wù)向社會資本開放的力度
    　　鼓勵社會力量參與非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)供給，政府負(fù)責(zé)核準(zhǔn)從業(yè)資質(zhì)，為符合條件的機構(gòu)頒發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，明確其非急救轉(zhuǎn)運業(yè)務(wù)范圍，將其納入非急救呼車app轉(zhuǎn)運機構(gòu)名錄，接受衛(wèi)生管理部門監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo)。批準(zhǔn)足夠數(shù)量的機構(gòu)參與非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)，讓市場充分競爭，以便形成規(guī)模經(jīng)濟，降低單位成本，提高響應(yīng)速度。
    　　3.4 制訂非急救轉(zhuǎn)運分級出車標(biāo)準(zhǔn)
    　　目前廣州120救護車人員的配備標(biāo)準(zhǔn)是一名3年以上臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、一名2年以上臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)護士、兩名擔(dān)架員和一名司機。但非急救轉(zhuǎn)運并不需要這么高的配備標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該引入急救執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和醫(yī)療救護員參與非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)[1，8]，并制訂非急救轉(zhuǎn)運分級出車標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者病情和意愿，安排適宜的醫(yī)護人員出診，配備不同標(biāo)準(zhǔn)的儀器設(shè)備，以提高資源使用效率。
    　　3.5 提高非急救轉(zhuǎn)運從業(yè)人員職業(yè)認(rèn)同感
    　　加強對非急救醫(yī)護人員的培訓(xùn)力度，定期安排其到各級醫(yī)院學(xué)習(xí)進修，暢通晉升渠道，吸引更多年輕醫(yī)護人員投身非急救轉(zhuǎn)運事業(yè)。逐步建立獨立的醫(yī)療救護員職稱晉升考評體系，將醫(yī)療救護員這一衛(wèi)生行業(yè)的新職業(yè)引入到非急救轉(zhuǎn)運體系中來[1，8]。
    　　3.6 做好非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)宣傳工作
    　　新業(yè)務(wù)的順利開展離不開人民的支持，前述調(diào)查發(fā)現(xiàn)非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)在市民中的知曉率非常低，提示我們要做好非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)的宣傳工作，通過社區(qū)宣教、電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)媒體等多種途徑，讓更多市民知曉、認(rèn)可并主動使用非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)。

    廣州市非急救轉(zhuǎn)運車調(diào)查問卷




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